“该项目仅限女性使用，该药品限胰腺炎、食道静脉出血、肠梗阻病人使用，该项目超过物价标准收费。”在滨湖中医院，可以看到医生开出处方后，电脑上会跳出醒目的“医保智能提示”。这是医保智能监控系统在把脉。从市社保中心了解到，这一高明的“医保智能监管平台”日前已经在锡城部分定点医疗机构“上岗”，不仅为医生系统掌握病情、制定治疗方案提供便利，也监督重复检查、重复治疗、超量配药，为每一笔医保费用把好关。

　　漏洞百出　一天竟然挂水36个小时

      近年来，无锡的基本医疗保险参保人数持续增长。截至今年8月，锡城总参保人数达到近300万，其中，市区参加职工基本医疗保险人数为192.21万人，参加城乡居民医疗保险人数为102.03万人，城乡基本医疗保险覆盖率达98.3%。无锡市区医保协议定点医疗机构、定点药店达到了950家，系统日交易量达200万笔，日均发生医疗费用2300多万元，年结算资金达90亿元。随着“海量”医疗费用发生，违规变现、非法骗保等现象屡屡发生，医保基金流失风险加大。

　　“有病看病合理用药是参保人员的权利，但如果没病也去开药甚至住院，就是滥用医保基金的行为。”市医保监督部部长王海阳说，“有一个医疗机构开出的收费账单上，病人一天竟然挂水36个小时。护士一天工作八小时，一次推拿半小时，1名护士一天顶多推拿16人次，但有的医院竟然显示2名护士一天推拿近百个患者。”这些都是医保监督部门通过医保监控平台发现的真实案例。更为夸张的是，去年监督人员通过监控平台发现，一名退休老人多次在社区卫生服务机构就医，且就医行为十分异常。就医记录显示，老人在一天内结算了5张处方，涉及药品达7种，其中还有部分儿童用药。令人吃惊的是，根据其本年度累计就医记录，他在一年内先后做根管预备术108次、充填术24次，算下来可以做27颗牙齿，明显违背常理。

　　有多聪明？诊疗开药它能实时提醒

　　早在2012年，无锡就打造了国内领先的智慧监控平台。它的“过人”之处在于，病人就诊时，系统可向医生提供参保病人近期及当天的就诊记录、用药情况等信息，为医生系统掌握病情、制定治疗方案提供便利，也将避免重复检查、重复治疗、超量配药。一旦出现不合理“大处方”、非适应症住院、超级别开展手术、不合理收费、滥用治疗项目等违规情况，平台就会自动“亮红灯”。目前，智能监管平台已经在市区900多家医保定点机构“上岗”，只要涉及划医保卡都离不开它的监控。

　　不过，这一平台原本只是潜藏在监管方后台，今年人社部门将系统搬到了医院“前线”。“相比于事后的处罚，通过事前主动提醒、事中实时控制、预防和拦截，能更有力地减少医保违规行为的发生。”王海阳介绍，智能监管平台率先在滨湖中医院上线，128个医生工作站已全部安装到位，共涉及有效医保监控项目7000多条。从运行的效果来看，监管平台功劳不小，一个月给医生的事前提醒次数达到了5900次，大大提高了医保监管效率。今后将逐步向其他医疗机构推广使用。

　　值得一提的是，针对部分医院辅助治疗药品超疗程、超剂量、超适应症、超医保限定适用范围，市社保中心建立了药品重点监控目录进行重点监控。上半年来，神经节苷脂、小牛皮提取物、丹参多酚盐酸等11个药品成了重点监控对象。在智能系统的把关下，这些药品的消费金额同比下降56.94%，其中，下降最多的是小牛皮提取物，同比下降了73.75%。